教学案例

案例1

患者李某，男，25岁。因车祸“腹部外伤、失血性休克”急诊入院。查血型：A型。手术中输入相同A型全血2000ml，术后2小时再次输入A型全血400ml，输血后患者突然胸闷、呼吸困难、心跳加快、烦躁不安、紫绀、血压下降，经抢救无效死亡。询问病史：既往无输血史和过敏史。经诊断最后死亡原因为输血反应所致。进一步检查，原来在第二次输血时由于值班护士疏忽大意，错把B型血当成A型血输入。

讨论：

1.输血反应属于哪一型超敏反应？

2.简述输血反应发生机理。

3.从本病例中应吸取哪些经验教训？

案例2

患者李某，女，34岁。主诉乏力、浮肿1周。3周前曾有过咽痛史。化验：尿中可见大量红细胞、白细胞，蛋白+++，管型+ +。血中循环免疫复合物测定强阳性，补体CH50和C3水平明显下降。诊断：急性肾小球肾炎。

讨论：

1. 所患疾病和3周前咽痛病史有无关系？

2．为什么循环免疫复合物测定强阳性而补体含量下降？

案例3  

患者，男，55岁。因张口受限2天来诊。自述一周前被鱼钩刺伤右手拇指，在当地医院进行清创缝合，2天前拆线，逐出现张口受限、颈部与腰背部疼痛。

体格检查：T37℃，P112次/分，R26次/分，Bp126/76mmHg。神志清楚，张口度0.3cm，咬肌和颈部肌肉张力增高，无全身抽搐；两侧咬肌神经闭合后张口可达到正常，右手拇指处见刺伤愈合痕迹。

初步诊断为破伤风感染，给予破伤风抗毒素34500U/日，肌肉注射地西泮，鼻饲饮食。入院第2日交谈时见“苦笑”面容，第3日病情加重，不时咬伤舌前部出血，颈项强直，腰背肌抽搐，并发呼吸困难一次。随后加大抗毒素剂量（48000U/日），加大地西泮剂量（100mg/日），适量给予异丙嗪、哌替啶控制肌肉抽搐。7日后症状逐渐缓解，巩固治疗5日后出院。

思考问题：

1．抗毒素注射是属于哪一种治疗方法？

2．抗毒素注射治疗的注意事项有哪些？

案例4

患者，男，37岁，因反复发热4月余收住入院。体检：体温39℃，皮肤有出血点，心率118次/分。常规检查：白细胞计数13×109/L，中性粒细胞85%。初步诊断为败血症。但多次血常规细菌培养均为阴性，抗生素治疗效果不佳。后疑为患者被细菌L型感染所致，随用高渗、低琼脂、含血清的培养基进行培养，分离出金黄色葡萄球菌。根据药敏选用敏感药物头孢三嗪治疗，10天后降至正常，住院6周痊愈出院。

思考问题：

1．什么是L 型细菌？

2．L型细菌在培养时为什么选用高渗培养基？菌落有何特点？

案例 5

患儿，男，2岁。因发热、咳嗽、气喘2天入院。体检：两肺可闻及固定湿性啰音。痰标本直接涂片染色镜检，发现革兰阴性双球菌，随诊断为支气管肺炎。给予青霉素治疗3天后，临床症状反而加重。考虑该患儿有可能对青霉素耐药，于是做药物敏感试验，选择敏感药物左氧氟沙星进行治疗，4天后症状消失。

思考问题：

1．什么是细菌的耐药性？

2．药物敏感试验的意义？

案例6

男性，13岁。因用指甲刀剪破了脚上的水泡，高烧42℃，送到医院后，经血常规检查WBC8.6×10⁹／L，RBC4.51×10¹²／L，N92％，被确诊为重度脓毒血症、感染性休克，身体内肝、肾、呼吸系统等脏器都出现功能性衰竭，随时都有生命危险，3天的抢救费就花了近10万元。

问题思考：

1．何谓脓毒血症？

2．此患者用指甲刀剪破脚上的水泡导致脓毒血症发生的原因是什么？

案例7

2006年10月11日，中山大学附属小学在进食课间餐后，有185名学生出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，呕吐较明显，伴有低热、白细胞升高。取呕吐物及剩余食物进行微生物学检查，镜下查见革兰阳性球菌，葡萄串状排列，普通培养基培养可见圆形、中等大小、金黄色菌落。

问题思考：

1．患者的初步诊断是何病？由何菌引起？

2．如何防治？

案例8

张某，男性，24岁，以尿频、尿痛、尿道流脓、排尿困难而就诊，取尿道脓性分泌物，涂片革兰染色，发现在中性粒细胞内有革兰阴性双球菌。

思考题：

1．患者的初步诊断是什么病？

2．怎样防治？

案例9

男，44岁。于3年前夏季，被诊断为“急性菌痢”，给予环丙沙星静脉滴注2天，热退，腹痛缓解出院。半个月后再次出现发热、下腹阵发性疼痛、粘液样大便，自服氟派酸后好转。以后上述症状间断发作。近3天，腹痛频繁发作，每天解粘液便或稀水样便6～8次，伴明显里急后重，服用氟派酸无效，且明显消瘦。白细胞11.2×10⁹／L，便常规：褐色粘糊状，红细胞＋，白细胞＋＋＋。蛔虫卵－，溶组织内阿米巴－。

问题思考：

1．该患者可能患的是何种疾病？

2．由何种病原体引起？

案例10

女性，19岁。发热10天，腹胀、食欲不振、乏力、表情淡漠。查体：体温38.5℃，肝脾略大，相对缓脉，胸前有玫瑰疹。实验室检验白细胞4.1×10⁹/L，中性粒细胞70％，淋巴细胞4％。血、便标本均未培养出致病菌。肥达试验反应结果为：伤寒沙门菌O凝集效价为1：640，H凝集效价为1：320。

问题思考：

1．该病人患何种传染病？由何病原体引起？

2．指出病原体的传播途径。

案例11

男，40岁。剧烈腹泻米泔水样便伴呕吐1天，无腹痛，无里急后重。查体：疲倦面容，皮肤、唇舌干燥，眼窝深陷。

问题思考：

1．采集什么标本做物生物学检验？

2．最可能的病原体及诊断是什么？

案例12

患儿，男，5岁，上幼儿园。主诉：发热、咽痛7天，伴有烦躁、哭闹及流涎，就诊入院。入院查体：患儿咽后壁和腭垂处有一灰白色假膜，呈片状，不易擦去，颌下及颈部淋巴结肿大。化验检查：假膜涂片或培养白喉棒状杆菌（+）。心电图未见异常。

讨论：

1.白喉棒状杆菌的形态特征有哪些？

2.其主要的致病因素是什么？

3.对该患儿如何治疗？

案例13

患者，女，70岁。因牙关紧闭，吞咽困难2天入院。入院后出现颈部僵硬、弓背、腹部僵硬等症状，并进行性加重，呈苦笑面容。患者入院前1个月有拔牙病史。思考题：

1．该患者可能患的是何种疾病？由何病原菌引起？

案例14

患儿，男，5岁。无麻疹疫苗接种史。近日出现发热、头痛、流泪、畏光、眼结膜充血症状。发热第3天后在口腔两侧颊粘膜第一磨牙处出现细小白色点状粘膜斑，周围有红晕，发热第4天后皮肤出现充血性斑丘疹，皮疹由耳后渐至颈面部直至躯干四肢。

问题思考：

1．患儿感染了何种病毒？该病毒传播方式是什么？

2．怎样进行特异性预防？

案例15

14岁男性患者，不明原因的发热、头痛、恶心呕吐、厌油腻、食欲不振伴腹痛，小便黄色1天。体征：皮肤及巩膜黄染，肝肋缘下3厘米,压痛（+）。实验室检查：抗-HAV IgM（+）。

思考题：

1．该患者得了哪种疾病？

2．指出该病的病原体及传播途径。

案例16

患者，男，9岁。2008年7月20日以“反复性乏力、食欲不振三年，加重1年”来诊。

该患者三年前开始，时感全身无力、食欲不振，时有恶心，但无呕吐。查体：面黄、体瘦，肝区叩、触痛（+），肝大右肋缘下2.5cm。实验室检查：乙型肝炎病毒标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)。肝功能：ALT171u/L、AST120u/L。

既往：慢性乙肝病史不详，家父、两个姐姐均患有慢性乙型肝炎，其父亲已经肝硬化。

思考题：

1．指出该病人患有哪种疾病？

2．说出其病原体及传播途径。

案例17

患者，男，30岁，有三年同性恋和静脉吸毒史。近半年来乏力、发热、盗汗、体重明显减轻。近一周出现不明原因的慢性腹泻、全身淋巴结肿大、口腔内出现毛状白斑等。

体检：消瘦、多汗、体温37.7℃。实验室检查：抗-HIV (+)。

1. 指出该病人可能患有哪种疾病？

2. 说出其病原体及传播途径。

案例18

患者，男性，34岁，农民。1周前感到不适、焦虑，3天前发热、头痛，饮食、饮水时喉头痉挛，后神志不清入院治疗，3天后昏迷、呼吸循环衰竭，治疗无效死亡。初步诊断：狂犬病（恐水症）。家属回忆病史，患者于1年曾被一只狗咬伤了左脚脚趾。因伤势不重，到家后仅局部涂擦消毒药水，没有采取其他措施。医院经家属同意对死者进行了病理解剖，确诊为狂犬病。

思考题：

1．对死者病理解剖时应采集哪个部位的标本检查？在细胞内可能观察到哪种结构有助于确诊？

2．人被狗咬伤后应采取哪些措施预防？

3．该病病毒潜伏期长短取决于什么？

案例 19

患儿，男，7岁，三个月来常感脐周间歇性隐痛，一天前突然发生剑突下阵发性钻顶样疼痛，并向右肩放射，伴恶心、呕吐，曾吐出一条蛔虫，急诊入院。

体检：痛苦面容，剑突下偏右侧有压痛，腹软，可扪及条索状物，经解痉、止痛治疗后，症状缓解。

思考题：

1．分析该患儿患何病？

2．如何防治？

案例20

患儿，女，3岁，因外阴瘙痒、疼痛一周来院就诊。一周来患儿睡眠不安，烦躁，常用手抓挠外阴部。

局部检查：外阴红肿，阴道口黏膜充血，有脓性分泌物自阴道流出。

阴道分泌物检查：取阴道分泌物，置入饱含和盐水中，用漂浮法镜检，查到蛲虫卵，诊断为蛲虫性阴道炎。

思考题：

1．蛲虫的感染方式是什么？

2．成虫的寄生部位在那里？

3．为什么会出现上述症状？

案例21

韩××，男，30岁，河北保定人。患者二周前（7月16日）曾到南方偏远地区出差，2天前突然寒战高热，体温最高达39.5℃，4小时后大汗淋漓，热退。

思考题：

1．该患者首先考虑什么病症？

2．为确定诊断应该做何种检查？